江苏社保医保_用人单位退费申请表_2.docx

用人单位退费申请表 （单位盖章） 社会统一信用代码/组织机构代码： 单位社保号 人社: 单位名称 医保： 申请退费事由 我单位（参保职工 ，人员编号：□社保 □医保 ，身份证号 ）因 ，申请退还 年 月至 年 月所属期的 □社会保险费 □滞纳金，具体为： 职工基本养老保险 所属期 年 月至 年 月，单位部分 元，个人部分 元，滞纳金______元； 失业保险 所属期 年 月至 年 月，单位部分 元，个人部分 元，滞纳金______元； 工伤保险 所属期 年 月至 年 月，金额 元，滞纳金______元； 职工基本医疗保险 所属期 年 月至 年 月，单位部分 元，个人部分 元，滞纳金_____元； 职工大额医疗保险 所属期 年 月至 年 月，个人部分 元，滞纳金______元； 生育保险 所属期 年 月至 年 月，金额 元，滞纳金______元。 填报人： 职工签字确认： 联系电话： 年 月 日 退费银行信息 （注：人社/医保未到账时填写，已到账的费款直接退到单位在人社、医保部门登记的基本户） 银行账号： 行号： 开户行名称： 社保（医保）经办机构审核意见 □ 未 到账 未退费 □ 已 到账 未退费 是否同意退费： □ 是 □ 否 经办人： 年 月 日 税务机关受理意见 经办人： 年 月 日 社保退缴金额合计 本金： 滞纳金： 医保退缴金额合计 本金： 滞纳金： 注：1.办理退费应提交的材料：终止解除劳动关系证明（职工本人签字并盖公章）；参保人本人身份证复印件；退费2个月及以上的另需提供工资发放财务凭证。 本表一式三份，税务机关、社保经办机构及用人单位各执一份（三张均需盖公章）。 医保险种医保部门已到账由医保部门受理，医保部门未到账由税务部门受理。