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附件 江苏省创新联合体 建设 申请书 创新联合体名称： 产业领域类型： □ 新兴产业 □ 未来产业 □ 其他 产业领域： 牵头单位 ： （盖章） 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 江苏省科学技术厅 202 4 年 制 填表说明 一、创新联合体牵头单位须加盖单位公章。 二、产业领域指创新联合体所涉及我省新兴产业和未来产业领域。 三、创新联合体首席科学家需填写科研简历及学术任职。 四、对创新联合体的决策及运行机制、合作基础、开展活动和取得的实效做简要说明。 五、联合体建设申请书需附创新联合体组建协议或章程。 六、申报材料中如有涉密内容需做脱密处理。 七、 设区市科技局需出具审核意见并加盖公章。 基础 信息表 创新联合体基本信息 创新联合体名称 产业领域类型 产业领域 重点研发方向 牵头单位基本信息 牵头单位名称 通讯地址 法定代表人 统一社会信用代码 首席科学家姓名 首席科学家职务/职称 联系人 联系电话 创新联合体牵头单位类型  创新型企业  行业龙头 企业  独角兽企业  国家级技术创新中心  省级技术创新中心  国家或省实验室  其他 近三年销售收入（万元） 202 1 年 202 2 年 202 3 年 近三年研发投入（万元） 202 1 年 202 2 年 202 3 年 有效 知识产权 数量 有效发明专利数量 组织合作情况 创新联合体成员情况 （含牵头单位） 个，其中：企业 个，高校 个，科研院所 个，其他 个 创新联合体成员及分工 序号 单位名称 统一社会信用代码 单位性质 任务分工 近一年销售收入 （万元，成员单位为企业填写） 近一年研发投入 （万元，成员单位为企业填写） 1 2 3 ... 联合体决策及运行机制 （决策执行机制、科技成果归属、利益分配等，不超过 500 字） 科技创新基础 与创新联合体攻关方向相关的知识产权数 项 其中：发明专利 项 推荐首席科学家科研简历 （含取得的代表性创新成果、主要学术任职等） 科研团队情况 序号 姓名 年龄 职务/职称 从事专业 工作单位 1 2 3 …… 总计 人 牵头及成员单位已建省级以上创新平台 序号 平台名称 产业领域 级别 （国家级 / 省级） 依托单位 建设时间 1 2 3 …… 总计 个 牵头及成员单位近三 年承担省级以上重大科技计划项目 （ 2021—2023 年） 序号 项目名称 产业领域 级别（国家级 / 省级