附件2 江苏省工业遗产申请书(1).docx

附件2 江苏省工业遗产申请书 遗 产 名 称： 申 请 单 位： （加盖公章） 所 属 地 区： 申 报 日 期： 年 月 日 推 荐 单 位： （加盖公章） 江苏省工业和信息化厅 制 填 写 须 知 1. 本申请书为申请单位（遗产所有权人）填写。 2. 需用黑色笔书写或电子方式填写，确保字迹清楚。 3. 申请单位应当按照填写要求和实际情况，认真填写各个表项，确保所填资料真实准确。 4.“ 工业类别 ” 须按照《国民经济行业分类》 （ GB/T 4754—2017 ） ，精确到中类（如 : 水泥、石灰和石膏制造业，则填写 C301 ，涉及工业类别较多的，可以逐项填写）。 5. 申请声明末尾务请申请单位法定代表人签名，并加盖单位公章。 6. 本申请书所有填报项目页面不足时，可以另附页面。 7. 所填事项中涉及授权、委托、批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。 申 请 声 明 1. 本单位自愿向江苏省工业和信息化厅提出江苏省工业遗产认定申请。 2. 本单位自愿遵守江苏省工业遗产保护利用的要求及相关文件规定。 3. 本单位承诺妥善管理该工业遗产，定时监控保存状况，及时采取保护加固和修复措施。 4. 本单位自愿提供工业遗产监督管理所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。 5. 本单位所提供的申请表内容及附件材料均属实，并符合国家保密管理规定要求，否则愿承担一切责任。 申请单位法定代表人（签名）： （申请单位盖章） 年 月 日 一、江苏省工业遗产申报项目推荐表 申请单位 遗产名称 遗产地址 工业类别 建成年代 是否为省级以上文物保护单位 □ 是 （填写名称） □ 否 工业遗产活化利用情况（可以多选） □ 工业博物馆 □ 工业旅游区 □ 文化休闲街区 □ 文化产业园区 □ 创新创业基地 □ 研学实践基地 其它： 申请单位遗产相关管理部门情况 部门 名称 负责人 联系 方式 （固定电话） （手机） 遗产核心物项 1. 厂房、车间、作坊、矿场、仓库、码头、桥梁、道路等生产储运设施，与工业相关的管理和科研场所、其他生活服务设施及构筑物等； 2. 代表性机器设备、生产工具、办公用具、生活用具、重要产品、历史档案、商标徽章及文献、手稿、影像录音、图书资料等；