附件4：健康承诺书.docx

附件 4 健康承诺书 （个人填写） 姓 名： 单 位： 身份证件号码： 联系电话： 我已了解2021世界智能制造大会期间新冠肺炎疫情防控工作要求，现呈报并承诺以下事项： 1.会前28日内有境外旅居史（澳门除外，澳门来宁人员健康管理按照现行政策执行）？ □是 否 2.会议前21日内是否有境内中高风险地区旅居史？ □是 □否 3.会议前 2 8 日内 是否有新冠肺炎患者和无症状感染者接触史？ □是 □否 4.“苏康码”和“行程卡”是否有异常？ □是 □否 5.是否为尚在随访及医学观察期内的已治愈出院的确诊病例和已解除集中隔离医学观察的无症状感染者？ □是 □否 6.会议前14日内是否与正在接受居家健康监测的人员共同居住、生活等密切接触？ □是 □否 7.会议前14日内是否有中高风险地区所在设区市（直辖市为县区）低风险地区旅居史？ □ 是 □否 8.会议前14日内有出现本土确诊病例或无症状感染者的设区市（直辖市为县区）旅居史？ □是 □否 9 .是否有发热、感冒、咽痛、咳嗽、乏力、腹泻等症状？ □是 □否 10 .是否已经完成新冠疫苗的全程接种？ □是 □否 1 1 .其他是否有需要说明的疫情相关情况？ □是 □否 如果“是”，请说明情况： 本人保证以上声明信息真实、准确、完整，如有承诺不实、隐瞒病史和接触史、故意压制症状、瞒报漏报健康情况、逃避防疫措施的，愿承担相应法律责任。会议期间自行做好防护工作，主动配合落实相关疫情防控措施。 本人签名： 2021年 月 日