南京市工伤保险待遇申领表
单位全称
单位编号
工伤职工姓名
移动电话
公民身份号码
(
社会保障号）
其他证件类型
证件号码
伤残待遇
□
伤残津贴
□
生活护理费
□
一次性伤残补助金
□
一次性工伤医疗补助金
工亡待遇
□
丧葬补助金
□
一次性工亡补助金
□
供养亲属抚恤金
医疗待遇
□
医疗费
□
辅助器具费
受理票据金额（
）
票据张数（
）
供养亲属信息
姓名
公民身份号码
(
社会保障号）
供养关系
是否孤寡老人或孤儿
（勾选
√
）
移动电话
□
□
□
□
发放方式：
单位发放
□
社保卡发放
本单位
/
本人承诺，所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任。
单位（盖章）
/
承诺人（签名）
年
月
日
申报医疗费用报销请携带以下材料（原件和复印件）：
1.
《南京市工伤保险待遇申领表》（单位盖章）；
2.
就诊发票（含收费明细）；
3.
就诊病历；
4.
各类医学检查报告单（如：拍片报告单等）；
5.
住院治疗的提供
出院记录（小结）和
“
住院费用明细
”
清单（加盖医院公章）；
6.
属于交通事故或民事赔偿的，携带相关法律文书。
申领一次性伤残补助金请携带以下材料：
《南京市工伤保险待遇申领表》
（单位盖章）
申领一次性工伤医疗补助金请携带以下材料：
《南京市工伤保险待遇申领表》
（单位盖章）
申领一次性工亡补助金及丧葬补助金请携带以下材料：
《南京市工伤保险待遇申领表》
（单位盖章）
申领
1-4
级人员定期待遇请携带以下材料：
《南京市工伤保险待遇申领表》
（单位盖章）
申领供养亲属抚恤金请携带以下材料：
1.
《南京市
工伤保险待遇申领表》
（单位盖章）
2.
已审批的《南京市因工死亡职工供养亲属申请表》（收取原件）
受理日期：每月正常工作日（月末两天除外）
1_（印刷）工伤保险待遇申领表.docx