计划类别：
生命健康科技专项
项目
编
号：
南京市科技发展计划项目申报书
(
多中心临床试验
)
多中心临床试验
项目名称：
申报单位
（多中心临床试验组长单位）
：
单位地址：
项目负责人：联系电话
：
项目联系人：联系电话
：
主管部门：
申办单位：
单位地址：
项目联系人：联系电话
：
填
报
日
期
年
月
日
南京市科学技术
局
编制
填写说明
1
、本申报书适用于
生命健康科技专项-
多中心临床试验
项目申报。
2
、项目名称：应反映
多中心临床试验的项目核心内容
。建议填写为“
***
多中心临床试验
。
3
、主管部门：在宁省（部）属单位由申报单位的科技管理部门统一遴选后推荐申报，其他申报单位由市卫健委或江北新区科创局、区（园区）科技（人才）局审核后推荐申报。
4
、“职称”填写应规范、具体。
5
、此类项目执行期一般不超过
2
年，项目起始时间建议填写：
签约
日期
。
6
、填报内容应真实有据，表述明确。
科技计划项目（奖励资金）申请（承担、获得）单位信用承诺书
单位名称
统一社会信用代码
法定代表人
联系人
联系电话
联系地址
信用承诺
本项目法人承诺严格遵守《南京市科技计划项目（奖励资金）管理办法》等有关规定，遵守科研诚信和科技伦理准则，执行经费管理等相关规定，为项目实施提供必要的条件。承诺项目实施各阶段所提供材料真实可靠，项目组成员身份真实有效，无编报虚假预算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产权等失信行为。
如出现违反科技项目管理规定、科研不端等失信行为，愿意根据相关规定，承担以下责任和义务：
1.
严肃调查处理或配合相关调查机构调查处理；
2.
取消计划项目评审资格；
3.
撤销计划项目立项，并收回市拨经费和奖励资金；
4.
根据失信情况，记入市科技计划项目（奖励资金）信用评价表，并报送至市公共信用信息平台和省信用管理平台，列入社会信用记录，接受相应处理；
5.
其他相关法律责任等。
单位法定代表人签字：
年
月
日
科技计划项目（奖励资金）申请（承担、获得）负责人信用承诺书
姓
名
身份证件（护照）号码
单位名称
联系电话
信用承诺
1.
本人承诺在市科技计划项目（奖励资金）申请、评估评审、检查、项目执行、验收和绩效评估等过程中，遵守科学道德和诚信要求，严格执行有关科技计划项目管理规定和《科技计划项目任务合同书》中的约定，不发生下列科研不端行为：
（
1
）在职称、简历以及研究基础等方面提供虚
附件5.生命健康科技专项项目申报书(多中心临床试验).docx