编号：
工伤认定申请表
申请人：
（
□本人
近亲属
□用人单位（公章）
□工会（公章）
）
受伤害职工：
职工社保编号：
□无
用人单位全称：
申请人送达地址：
省
市
县（市区）
申请人移动电话：
填表日期：
年
月
日
填
表
说
明
1
、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2
、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。
3
、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4
、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。
5
、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
6
、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
7
、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
其他证件类型：指
非内地
居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留证、外国人护照。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（
1
）职工死亡的，提交死亡证明；
（
2
）因履行工
作职责受到暴力伤害的，提交公安机关的证明法律文书或人民法院的生效裁判文书；
（
3
）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明；
（
4
）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论；
（
5
）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在
48
小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；
（
6
）在抢险救灾等维护国家利益、公
众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（
7
）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤
工伤认定申请表.docx